Ciudad/Provincia, _____ de _______ de 20_____
Prepaga/Obra social ----------/----------
Me dirijo a quien corresponda con el fin de pedir un cambio registral de nombre e identidad de género en los legajos y credenciales correspondientes según Ley 26.743 de Identidad de Género (art. 1; art. 3; art. 12; art. 13). De esta forma, hago pedido formal para que se modifiquen mi nombre e identidad en todos los legajos, cuentas y credenciales correspondientes, de manera tal que donde mi titularidad figura como NOMBRE ANTERIOR (INICIAL DE NOMBRE ANTERIOR Y APELLIDO), a partir de ahora deberá figurar como NOMBRE ELEGIDO Y APELLIDO, y donde mi género se consigna GÉNERO ANTERIOR deberá consignarse GÉNERO ELEGIDO. A través de la presente hago pedido también de la emisión de una nueva tarjeta de afiliado con los datos debidamente rectificados.
Desde ya, muchas gracias. Atte.
NOMBRE Y APELLIDO: DNI: Número de afiliado: